Lupus-Therapie: Frühdiagnose und weniger Kortison sollen Organschäden verhindern

Aktuelle Fachbeiträge beleuchten einen grundlegenden Wandel in der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes (SLE) und anderer schwerer Autoimmunerkrankungen. Im Mittelpunkt stehen Strategien zur Vermeidung irreversibler Organschäden durch eine frühzeitige Intervention sowie die Minimierung von Glukokortikoiden. Parallel dazu gewinnen neue zelluläre Ansätze und bispezifische T-Zell-Engager bei therapierefraktären Verläufen an Bedeutung.

Frühdiagnose und steroidsparende Basistherapie

Eine frühzeitige Erkennung des SLE gilt als entscheidender Faktor, um langfristige Organschäden abzuwenden. Prof. George Bertsias von der Universität Kreta verweist darauf, dass eine verzögerte Diagnosestellung mit höherer Krankheitsaktivität sowie einer Zunahme von Schüben und Organschäden assoziiert ist. Zur Klassifikation stehen Instrumente wie die EULAR/ACR-Kriterien aus dem Jahr 2019 oder das probabilistische System SLERPI zur Verfügung.

Als universelle Basistherapie empfiehlt die EULAR den Einsatz von Hydroxychloroquin bei jedem Schweregrad. Die Substanz verringert in frühen Stadien das Auftreten einer Lupusnephritis und mindert das Risiko eines Nierenfunktionsverlusts.

Die deutsche S3-Leitlinie sieht eine Zieldosis von maximal 5 mg/kg Körpergewicht täglich vor, wobei regelmäßige augenärztliche Kontrollen wegen retinaler Risiken erforderlich sind. Bei einer eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² wird eine Dosisreduktion um 50 Prozent empfohlen.

Zugleich betonen Leitlinien die Notwendigkeit, Glukokortikoide möglichst kurzfristig einzusetzen und nach Möglichkeit vollständig abzusetzen. Die Nebenwirkungen sind dosis- und zeitabhängig: Eine Hyperglykämie droht bereits ab 2,5 mg Prednison-Äquivalent täglich, das Osteoporoserisiko steigt ab 5 mg über sechs Monate, kardiovaskuläre Risiken nehmen ab 7,5 mg zu und psychische Auffälligkeiten ab 20 mg. Als langfristige Erhaltungsdosis gelten maximal 5 mg täglich.

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Vorgehen bei Lupusnephritis und Biologika-Einsatz

Die Lupusnephritis stellt die schwerste Organmanifestation des SLE dar und erhöht das Risiko für chronische Niereninsuffizienz sowie kardiovaskuläre Ereignisse, wenngleich Auswertungen bis 2019 einen Rückgang der Mortalität um 26,1 Prozent verzeichnen.

Bei aktiver proliferativer Nephritis sieht die Leitlinie initial Mycophenolat oder intravenöses Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikoiden vor. Mycophenolat Mofetil senkte in randomisierten Studien sowohl Schübe als auch das Auftreten von Nierenbeteiligungen. Begleitend werden ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker sowie SGLT2-Inhibitoren zur Renoprotektion genutzt.

Zu Behandlungsbeginn wird die Hinzunahme von Biologika wie Belimumab oder dem Calcineurin-Inhibitor Voclosporin in Kombination mit Mycophenolat geprüft. Langzeitdaten über fünf Jahre belegen sowohl für Belimumab als auch für Anifrolumab einen krankheitsmodifizierenden Effekt und einen reduzierten Bedarf an Immunsuppressiva. Als weitere Option befindet sich der Anti-CD20-Antikörper Obinutuzumab in der Diskussion.

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Bispezifische T-Zell-Engager bei refraktären Verläufen

Für Patientinnen und Patienten mit therapierefraktären Erkrankungen eröffnen bispezifische T-Zell-Engager neue Optionen. Diese Konstrukte induzieren eine rasche B-Zell-Depletion, wenngleich die Wirkung nach einer B-Zell-Repopulation häufig nachlässt.

Der Wirkstoff Blinatumomab besitzt eine Halbwertszeit von etwa 2,1 Stunden und wird kontinuierlich intravenös verabreicht. In einer Serie aus dem Jahr 2024 mit sechs schwer vorbehandelten Personen mit rheumatoider Arthritis führte eine niedrig dosierte Gabe zu einer B-Zell-Depletion und einem raschen Rückgang der Krankheitsaktivität ohne relevantes Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS).

Eine Fallserie aus dem Jahr 2026 bei fünf Erkrankten mit Antisynthetase-Syndrom, bei denen mindestens vier Therapien versagt hatten, zeigte unter Blinatumomab und anschließender Rituximab-Erhaltung ein CRS bei zwei von fünf Behandelten (Grad 2 bzw. 3).

Bei systemischer Sklerose kam es ohne Erhaltungstherapie nach einer Repopulation bei allen fünf Behandelten zwischen Monat drei und sechs zum Rückfall.

Ergänzende Berichte betreffen den T-Zell-Engager Mosunetuzumab, der bei einer Patientin mit Granulomatose mit Polyangiitis ohne CRS zu einer Remission führte. Neben Engagern rücken auch zelluläre Ansätze wie die CAR-T-Zell-Therapie in den Fokus klinischer Studien, nachdem eine 2024 publizierte deutsche Studie bei 15 Personen mit schweren Autoimmunerkrankungen vollständige Remissionen dokumentiert hatte.